От иммунотерапии до «умных» лекарств: какие технологии изменили лечение рака за последние 10 лет

24 сентября отмечается Всемирный день борьбы с раком. В 2026 году этой инициативе исполняется десять лет. Её учредили в 2016 году, чтобы привлечь больше внимания к исследованиям рака, новым способам его диагностики и лечения.

И эти десять лет действительно многое изменили. Человечество так и не изобрело одну универсальную таблетку «от рака». Операции, химиотерапия и лучевая терапия никуда не исчезли и остаются основой лечения многих опухолей. Однако врачи получили гораздо больше возможностей понять, почему конкретная опухоль растет, чем она отличается от других и какое именно лечение может на нее подействовать.

Раньше рак в значительной степени классифицировали по месту его возникновения: рак легких, молочной железы, кишечника, простаты. Теперь этого часто недостаточно. Две опухоли в одном и том же органе могут вести себя совершенно по-разному из-за различий внутри самих раковых клеток. Поэтому современная онкология всё чаще пытается найти слабое место конкретной опухоли. Одним пациентам помогают «разбудить» собственную иммунную систему, для других в лаборатории модифицируют их иммунные клетки, а кому-то подбирают препарат с учетом генетического дефекта внутри раковой клетки.

UA.News рассказывает, какие технологии за последние десять лет больше всего изменили лечение рака и почему борьба с ним постепенно становится всё более точной.

Иммунотерапия научила иммунитет снова распознавать раковые клетки

Одна из главных проблем в борьбе с раком заключается в том, что опухоль возникает из собственных клеток человека. Из-за этого иммунной системе гораздо сложнее распознать её как врага, чем, например, бактерию или вирус.

Более того, некоторые опухоли научились буквально обманывать иммунитет. На поверхности наших клеток существуют своеобразные «стоп-сигналы». Они нужны для того, чтобы иммунная система не атаковала здоровые ткани. Но раковые клетки могут использовать такие сигналы для собственной защиты — как будто показывают иммунным клеткам поддельное удостоверение «свой».

Одним из главных прорывов последних лет стали препараты, которые блокируют этот обман. Их называют ингибиторами иммунных контрольных точек, но суть гораздо проще: препарат убирает из иммунной системы часть «тормозов» и позволяет ей снова увидеть опухоль.

Одним из самых известных таких препаратов стал пембролизумаб. Насколько сильно новый подход может изменить лечение, хорошо показало исследование KEYNOTE-024. В нём участвовали более 300 пациентов с распространённым раком лёгких, опухоли которых имели признаки того, что иммунотерапия потенциально может сработать.

Одним пациентам назначали стандартную химиотерапию, другим — пембролизумаб. В группе иммунотерапии болезнь в среднем не прогрессировала 10,3 месяца, тогда как после стандартной химиотерапии — примерно шесть месяцев. Серьезные побочные эффекты лечения при этом возникали значительно реже.

Еще более важными оказались долгосрочные результаты. Через пять лет в живых оставались почти 32 % пациентов, которые с самого начала получали пембролизумаб. Среди тех, кого сначала лечили химиотерапией, — около 16 %. Пятилетние результаты исследования показали, что у части пациентов с распространенным раком легких болезнь, которая раньше очень быстро становилась смертельной, могла контролироваться годами.

Это не означает, что иммунотерапия эффективна для всех. Часть опухолей вообще не реагирует на нее, другие со временем развивают устойчивость. Именно поэтому врачи одновременно начали искать признаки, по которым можно заранее понять, кому такое лечение имеет наибольшие шансы помочь.

В 2017 году американский регулятор FDA впервые разрешил использовать противораковый препарат не против опухоли конкретного органа, а против опухолей с определённой внутренней особенностью. Пембролизумаб разрешили применять при различных видах рака, если в опухоли имеются определенные нарушения механизма восстановления ДНК. Решение FDA фактически означало: иногда для выбора лечения важнее не то, где возник рак, а то, как именно работают его клетки.

Для онкологии это было большое изменение.

Генетический анализ опухоли позволил подбирать лекарства с учетом ее слабого места

Клетки нашего организма работают по инструкциям, записанным в ДНК. Когда в этих инструкциях накапливаются определенные ошибки, клетка может начать бесконтрольно делиться — так и возникает рак.

Но генетические сбои в разных опухолях разные. Именно поэтому за последнее десятилетие одним из ключевых инструментов онкологии стало генетическое исследование опухоли. Врачи могут взять образец опухоли и проверить сразу большое количество генов, чтобы найти изменения, против которых уже существуют специальные препараты.

В медицине это называют секвенированием нового поколения, или NGS. Для обычного пациента суть проста: вместо того чтобы просто определить тип рака, врачи могут буквально заглянуть в его «внутреннюю инструкцию».

Иногда это полностью меняет подход к лечению. Хорошим примером стали так называемые NTRK-слияния. Это редкая генетическая ошибка, из-за которой клетка получает постоянный сигнал к росту. Она может встречаться в опухолях совершенно разных органов.

В 2018 году FDA одобрило препарат ларотректиниб именно для таких опухолей — независимо от того, где именно в организме они возникли. В первых исследованиях препарата участвовали пациенты с 12 различными видами рака. Примерно у 75% опухоли заметно уменьшились или исчезли, а у 22% был зафиксирован полный ответ на лечение. 

Это стало ещё одним примером того, насколько сильно изменилась логика онкологии. Раньше два пациента с раком разных органов практически гарантированно получали разное лечение. Теперь иногда оказывается, что опухоли в лёгких и, например, щитовидной железе имеют одинаковую генетическую аномалию — а значит, против них может действовать один и тот же препарат.

Сегодня Национальный институт рака США уже перечисляет целую группу препаратов, которые могут назначаться именно с учетом таких особенностей опухоли. Поэтому для многих онкологических заболеваний после установления диагноза начинается еще один этап.

Врачи ищут в опухоли конкретные изменения с названиями EGFR, ALK, BRAF, KRAS, RET, BRCA и другими. Пациенту не обязательно знать все эти аббревиатуры. Важно другое: каждая из них может стать подсказкой, какой препарат будет более эффективным. 

Анализ крови позволяет обнаруживать следы опухоли, даже когда её ещё не видно на снимках

Еще одна технология последних лет на первый взгляд выглядит совсем просто: обычная пробирка с кровью. Опухоль на протяжении всего своего существования постоянно выбрасывает в кровь крошечные фрагменты своего генетического материала. Современные лабораторные методы научились находить среди огромного количества обычной ДНК человека именно эти следы.

Такой подход получил название «жидкостная биопсия». Обычная биопсия предполагает получение кусочка опухоли — например, с помощью иглы или во время операции. Жидкостная биопсия в отдельных ситуациях позволяет получить часть информации о раке прямо из крови.

В 2020 году FDA одобрило несколько тестов, которые могут выявлять в крови генетические изменения опухоли. Один из них — FoundationOne Liquid CDx — анализирует сотни генов и может помочь врачам подобрать определенные виды таргетной терапии.

Но одна из самых интересных возможностей этой технологии заключается даже не в этом. После операции хирург может удалить всю видимую опухоль. Компьютерная томография также может не показывать никаких признаков рака. Однако в организме иногда остаются отдельные раковые клетки, которых просто недостаточно, чтобы их увидеть.

Именно они через несколько месяцев или лет могут вызвать рецидив. Анализ крови потенциально позволяет обнаружить следы таких клеток раньше. Насколько это может быть полезно, показало исследование DYNAMIC, опубликованное в 2022 году.

В нём участвовали 455 человек, у которых удалили рак толстой кишки II стадии. Одной группе решение о дополнительной химиотерапии после операции назначали традиционно — исходя из характеристик опухоли и других факторов риска. В другой группе врачи также проверяли кровь на остатки опухолевой ДНК.

В группе, где использовали анализ крови, химиотерапию получили лишь 15% пациентов. При стандартном подходе — 28%. При этом через два года без рецидива болезни оставались 93,5% и 92,4% пациентов соответственно.

То есть новый тест позволил почти вдвое сократить количество людей, которым пришлось проходить химиотерапию, без очевидного ухудшения результатов лечения. Конечно, жидкостная биопсия пока не может полностью заменить обычную. Не все опухоли выделяют достаточное количество ДНК в кровь, а эффективность тестов зависит от типа и стадии рака.

Но ещё десять лет назад возможность отслеживать опухоль по нескольким фрагментам её ДНК в пробирке с кровью была преимущественно исследовательской технологией. Сегодня она уже используется в реальном лечении.

CAR-T превращает собственные иммунные клетки человека в лекарство против рака

CAR-T — одна из самых необычных технологий современной онкологии. В этом случае пациенту фактически не дают готовый препарат. Лекарство создают из его собственных клеток. Сначала из крови человека берут Т-лимфоциты — клетки иммунной системы, которые в норме борются с инфекциями и другими угрозами.

Затем в лаборатории их генетически модифицируют. Клетки получают специальный «датчик», который позволяет им лучше распознавать определенные раковые клетки. После этого их размножают до огромного количества и возвращают обратно пациенту.

Теперь эти клетки могут искать рак в организме и атаковать его. То есть вместо того, чтобы создавать новую молекулу препарата, медицина фактически превращает клетки самого пациента в живые лекарства.

В 2017 году FDA одобрило одну из первых таких терапий — Kymriah. Её разрешили применять для детей и молодых людей с определённой формой лейкоза, которая вернулась после лечения или перестала на него реагировать.

Для части этих пациентов традиционные варианты лечения уже были практически исчерпаны. В крупном международном исследовании CAR-T приняли участие 75 детей и молодых взрослых с таким лейкозом. После одной инфузии модифицированных клеток в течение трёх месяцев ремиссию достигли 81 % пациентов. Через год в живых оставались 76 %.

Для группы людей с очень тяжелым заболеванием это были впечатляющие результаты.

Но CAR-T хорошо демонстрирует и то, насколько сложными стали некоторые современные методы лечения. Это не простая капельница, которую можно поставить в любой больнице. Клетки конкретного пациента нужно забрать, доставить в специальную лабораторию, изменить, вырастить, проверить и только потом вернуть человеку.

К тому же лечение может вызывать серьезные осложнения. Одно из них возникает, когда активированные иммунные клетки одновременно выбрасывают в кровь огромное количество веществ, управляющих воспалением. У пациента может резко повыситься температура, упасть давление и возникнуть проблемы с работой органов.

Именно поэтому CAR-T-терапию проводят в специализированных центрах. Пока что наибольших успехов эта технология достигла при раке крови — некоторых видах лейкоза, лимфомах и множественной миеломе. С опухолями легких, кишечника, молочной железы и других органов все сложнее.

Новые препараты научились доставлять сильнодействующие вещества прямо к раковым клеткам

Химиотерапия на протяжении десятилетий остается одним из главных способов борьбы с раком. Ее основная проблема хорошо известна: препараты атакуют быстро делящиеся клетки. Раковые клетки делают это очень активно, но быстро обновляются также волосы, клетки крови и слизистых оболочек.

Из-за этого страдает не только опухоль, но и здоровые ткани. Одно из направлений современной онкологии заключается в том, чтобы сохранить сильное действие препаратов, но доставить их значительно точнее. Именно так работает технология ADC — препараты, сочетающие антитело и сильнодействующее противораковое вещество.

Антитело можно представить как систему наведения. Оно ищет определённую метку на поверхности раковой клетки и прикрепляется к ней. К этому антителу присоединено токсичное вещество. Когда система находит нужную клетку, препарат доставляется непосредственно к своей мишени. Отсюда и популярное сравнение таких лекарств с «управляемой ракетой».

Особенно важные результаты показало исследование DESTINY-Breast04 среди пациенток с распространенным раком молочной железы. Ранее препараты, нацеленные на белок HER2, использовали преимущественно в тех случаях, когда опухоль содержала его очень много. Но оказалось, что новый препарат способен действовать даже у части пациентов, в опухолях которых HER2 значительно меньше.

В исследовании он позволил дольше сдерживать развитие заболевания и увеличил общую продолжительность жизни по сравнению со стандартной химиотерапией. Это фактически создало новую группу пациентов, для которых ранее подобного варианта лечения не существовало.

Однако «точечное» лечение не означает, что оно полностью безопасно. Например, одним из серьезных рисков трастузумаба дерукстекана является поражение легких.

Радиоактивные препараты начали находить опухоль внутри организма

Похожая идея используется еще в одном направлении — радиолигандной терапии. Здесь вместо токсического вещества к молекуле, способной находить раковую клетку, присоединяют радиоактивный элемент.

Молекула перемещается по организму, находит нужную мишень и накапливается в опухоли или её метастазах. После этого радиоактивная часть препарата облучает раковые клетки с очень близкого расстояния.

Для пациента это означает, что радиацию можно доставить не извне с помощью большого аппарата, а фактически направить внутрь организма к конкретным опухолевым клеткам. Один из самых известных примеров — препарат Pluvicto для лечения распространенного рака простаты. Он находит белок PSMA, который часто присутствует в большом количестве на клетках этого вида рака.

Перед лечением врачи могут провести специальное сканирование и проверить, действительно ли опухоль содержит достаточное количество этой мишени. Если да — тот же принцип используется уже для доставки радиоактивного препарата.

То есть сначала мишень помогает найти опухоль, а затем — атаковать её. В крупном исследовании VISION принял участие 831 пациент с распространенным раком простаты, который уже перестал реагировать на часть предыдущего лечения.

У людей, получавших новый препарат вместе со стандартной терапией, медиана общей выживаемости составила 15,3 месяца. В группе без препарата — 11,3 месяца. Медиана времени до дальнейшего прогрессирования болезни по результатам сканирований увеличилась с 3,4 до 8,7 месяца.

В 2022 году FDA одобрило Pluvicto для определенной группы пациентов с распространенным раком простаты.

Главный прорыв десятилетия — врачи научились видеть рак гораздо подробнее

Если попытаться найти одну технологию, которая полностью изменила лечение рака за последние десять лет, сделать это будет сложно.

Иммунотерапия позволила использовать против опухоли собственный иммунитет человека. Генетическое тестирование помогло находить слабые места конкретных опухолей и подбирать под них препараты. Анализ опухолевой ДНК в крови позволяет в отдельных случаях отслеживать течение болезни даже тогда, когда её ещё невозможно увидеть на КТ. CAR-T превратила собственные клетки пациента в лекарственное средство.

Новые антитела научились доставлять сильнодействующие препараты непосредственно к раковым клеткам, а радиолигандная терапия сделала примерно то же самое с радиацией. Но за всеми этими технологиями стоит одно большое изменение.

Медицина стала гораздо подробнее видеть сам рак. Ещё не так давно диагноз «рак лёгких» или «рак молочной железы» во многом определял дальнейшее лечение. Теперь этого часто недостаточно. Врачам необходимо знать, какие именно изменения происходят внутри опухоли, какие белки находятся на ее поверхности, как она взаимодействует с иммунитетом и оставляет ли она свои генетические следы в крови.

Поэтому два пациента с одинаковым, на первый взгляд, диагнозом могут получить совершенно разное лечение. И наоборот — люди с раком разных органов иногда могут получить один и тот же препарат, если опухоли имеют одинаковую генетическую особенность.

Это не означает, что традиционные методы остались в прошлом. Хирургия по-прежнему является одним из важнейших способов лечения опухолей, которые можно полностью удалить. Химиотерапия продолжает спасать жизни миллионов людей и часто используется вместе с более современными препаратами. Лучевая терапия также стала более точной и остается незаменимой для многих пациентов.

Главное отличие заключается в том, что теперь к этим методам добавился огромный набор новых инструментов.

И остаётся ещё одна проблема: далеко не все они одинаково доступны. Генетические исследования опухолей, CAR-T-терапия, новые антитела и радиоактивные препараты могут стоить очень дорого. Для их использования требуются специальные лаборатории, оборудование и подготовленные врачи.

Поэтому следующий большой вызов для онкологии заключается уже не только в создании новых методов лечения. Не менее важно сделать так, чтобы технологии, которые показывают хорошие результаты в крупных научных центрах, постепенно становились доступными для обычных пациентов.