Война в кабинете семейного врача. Как работает первичная медицина под Харьковом

В пятницу, в начале сентября, когда мы встречаемся в амбулатории Малой Даниловки, здесь тихо. В коридоре почти нет людей, у кабинетов не скапливаются очереди. За окном — обычное утро в пригороде Харькова, хотя уже несколько лет здесь регулярно слышны взрывы и летают российские дроны.

Раньше здесь было гораздо многолюднее и оживлённее.

Рядом расположены университетские корпуса и общежития. До полномасштабной войны они были заполнены студентами, в том числе иностранными, которые тоже обращались к местным врачам. Теперь часть общежитий повреждена, многие жители громады уехали, а довоенная суета исчезла.

 — Здесь было очень громко, — вспоминает Дарья Кантемир, директор местного центра первичной медико-санитарной помощи.

До войны здесь было «громко» по-другому: студенческий гул в коридорах, разговоры, очереди у кабинетов — обычный шум места, где постоянно много людей. Теперь на Харьковщине это слово слишком часто означает совсем иное.

Дарья — семейный врач и кардиолог с более чем десятилетним опытом. Она выросла в соседних Дергачах, живет в Харькове, работала как в первичном звене, так и в стационаре. Позже она также получила образование в сфере публичного управления.

После начала полномасштабной войны она осталась работать в Харьковской области.

За несколько месяцев до нашего разговора Дарья возглавила центр, в состав которого входят три амбулатории. На момент интервью здесь работали 22 человека: врачи, медсестры и другой персонал.

О новой должности Дарья говорит очень практично.

 — Хочется, чтобы основные услуги предоставлялись непрерывно. Хочется, чтобы штат был укомплектован и чтобы мы могли расширять перечень услуг. Именно этим мы сейчас и занимаемся.

Но изменилась и сама медицина. За четыре с половиной года полномасштабной войны то, что раньше выходило за рамки обычной практики семейного врача, стало её частью: двадцатилетние пациенты с высоким давлением, тревожность и бессонница после обстрелов, резервное питание для амбулатории и медики, которые утром приходят на работу после очередной ночи под атаками дронов.

В этой части Харьковской области иногда сначала слышен взрыв, а уже потом начинается воздушная тревога.

А утром амбулатория всё равно открывается.

Война в кабинете семейного врача

Рядом с амбулаторией находится отдельное бетонное укрытие. Когда возникает непосредственная опасность, сотрудники и пациенты выходят из здания и переходят туда. От входа — буквально несколько шагов.

Но воздушные тревоги в Харьковской области могут длиться часами. Полностью останавливать прием каждый раз невозможно, говорит Дарья.

«Мы продолжаем жить», — объясняет она.

Изменился и набор навыков гражданского врача. До полномасштабного вторжения протоколы базового и расширенного поддержания жизни, остановка кровотечений и действия при массовых поражениях были для многих семейных врачей скорее дополнительной подготовкой. Теперь же эти навыки стали неотъемлемой частью повседневной практики.

Для Дарьи эти перемены начались в 2022 году, когда она работала в больнице, на базе которой действовал стабилизационный пункт. В то время линия фронта проходила значительно ближе к Дергачам. Туда привозили раненых, а она работала вместе с военными медиками.

Воздушные тревоги, вспоминает Дарья, могли длиться почти непрерывно. Работа не прекращалась.

В том же году опасность несколько раз оказывалась совсем рядом.

Дарья вспоминает случай, произошедший весной 2022 года. После российского удара была ранена бабушка её подруги, и они приехали в областную больницу в Харькове. Когда позже Дарья вышла к машине, рядом с ней, по её словам, пролетел кассетный боеприпас. На открытой улице укрыться было негде.

«Я это помню. Это было очень близко», — говорит она.

Еще один удар произошел в 2023 году возле ее дома. Сначала Дарья увидела вспышку — настолько яркую, что на мгновение на улице стало почти как днем. Затем раздался взрыв.

После этого еще долго резкая смена изображения на больших электронных рекламных экранах по вечерам вызывала у нее тревогу. Она говорит, что определенная реакция сохранилась и по сей день.

После освобождения значительной части Харьковской области осенью 2022 года Дарья вместе с коллегами начала ездить в населенные пункты, расположенные ближе к российской границе. В деоккупированных селах не хватало медиков: часть врачей и медсестер уехала. Они приезжали туда раз или два в неделю и вели прием на месте.

Люди во многих таких населенных пунктах живут и сейчас, говорит Дарья, но врачи к ним приезжают уже не обязательно. Часто пациентам приходится самим добираться за медицинской помощью.

В Малой Даниловке на приеме у Дарьи сегодня — преимущественно не раненые с поля боя, а люди с гипертонией, диабетом, респираторными инфекциями и хроническими заболеваниями: обычная работа семейного врача. Но даже эта рутина здесь постоянно пересекается с войной.

Отключения электричества — часть этой реальности.

Центр несколько лет готовился к длительным перебоям в энергоснабжении. Здесь есть мощные аккумуляторные станции, генераторы и запас топлива; значительную часть оборудования предоставили благотворительные организации. По оценке Дарьи, в случае серьезного блэкаута центр может работать автономно около недели. В планах также установка солнечных панелей.

За последние годы в громаде отремонтировали две амбулатории, говорит она, а центр в целом хорошо оснащен оборудованием. Здесь есть электронные медицинские карты, резервное электропитание и помощь доноров.

Электричество необходимо отнюдь не только для того, чтобы в кабинетах был свет. Медицинские карты, направления, рецепты и значительная часть обмена информацией о пациенте теперь цифровые.

Перемещение людей породило и другую, весьма практическую проблему. Я спрашиваю Дарью, что происходит, когда человек приезжает из прифронтового или приграничного села, имея на руках фактически лишь пакет с лекарствами — без бумажной медицинской карты, старых рецептов или документов, которые были утеряны.

 — Конечно, сталкивались. К счастью, у нас произошла цифровизация, — отвечает она. — У нас есть электронная медицинская карта.

Внедрение электронных медицинских записей в Украине началось еще до полномасштабного вторжения, и система продолжает развиваться. Для врачей это означает, что они зачастую могут увидеть предыдущие диагнозы, рецепты и направления пациента, даже если у него уже нет бумажных документов.

Это особенно важно для громады, где, по приблизительной оценке Дарьи, из примерно 11 тысяч жителей от двух до двух с половиной тысяч — внутренне перемещенные лица. Многие приехали из Донецкой и Луганской областей, с Волчанского направления и из других приграничных районов Харьковщины.

В то же время значительная часть довоенных жителей Малой Даниловки уехала. Для первичного звена медицины это имеет и финансовые последствия: финансирование центра в значительной степени зависит от количества пациентов, заключивших декларации с его семейными врачами.

Как война сказывается на здоровье пациентов

Больше всего Дарью беспокоит то, что она видит на приёме.

Пациенты обращаются с повышенным давлением, тахикардией и нарушениями сердечного ритма. Особенно бросается в глаза их возраст.

 — Очень много молодых людей, от 20 лет, обращаются с повышенным давлением, — говорит она.

Дарья специализируется на кардиологии, хотя отдельного штатного кардиолога в центре нет. Здесь она работает прежде всего как семейный врач: может оценить состояние пациента на первичном уровне, заметить тревожные симптомы и при необходимости направить его на дальнейшее обследование или к профильному специалисту.

Кардиологический опыт позволяет ей замечать и другую тенденцию: среди людей, с которыми она работает, есть мужчины и женщины в возрасте 35−45 лет, уже перенесшие инфаркты или инсульты.

Причины таких состояний могут быть разными. Дарья не объясняет серьезные заболевания исключительно войной или стрессом. Однако с 2022 года в жизни людей накопилось сразу несколько факторов: постоянная тревога, недостаток нормального сна, нарушение привычного ритма жизни, пропущенные обследования и отложенные визиты к врачу.

Я спрашиваю, как четыре с половиной года войны могут выглядеть на кардиограмме.

«Нарушением ритма», — отвечает она.

Один случай она вспоминает особо.

Более десяти лет назад, когда она только начала работать в больнице, этот человек был одним из её наставников и многому её научил в начале карьеры. Со временем они стали коллегами. Теперь он — её пациент.

В начале полномасштабного вторжения мужчина колол дрова и внезапно потерял сознание. После обследования у него диагностировали дилатационную кардиомиопатию: сердце увеличилось, а его способность нормально сокращаться снизилась.

Сейчас пациенту немного за 40. Состояние удалось стабилизировать медикаментозно, но он нуждается в трансплантации сердца. Дарья полагает, что сильный стресс в начале полномасштабного вторжения мог стать одним из факторов, повлиявших на развитие или проявление болезни.

Есть и более простая проблема: война приучила людей откладывать заботу о собственном здоровье на потом. Когда повседневная жизнь наполнена обстрелами, переездами, работой и семейными проблемами, профилактический осмотр легко отложить — вплоть до момента, когда со здоровьем уже возникнут серьезные неполадки.

Психическое здоровье также стало значительно большей частью работы первичного звена.

Тревога, депрессия, острые реакции на стресс и последствия травматических событий теперь регулярно приводят людей к семейным врачам. Дарья прошла дополнительное обучение, чтобы распознавать такие состояния, оказывать первичную помощь и понимать, когда пациенту необходим профильный специалист.

Ещё десять лет назад, говорит она, семейные врачи и педиатры уделяли значительно меньше внимания вопросам психического здоровья. Теперь именно семейный врач часто становится первым человеком, которому пациент рассказывает о таких симптомах.

Раньше многие люди вообще не воспринимали свое состояние как медицинскую проблему. Человек мог перестать нормально спать, потерять силы для работы и постепенно выпадать из привычной жизни, а окружающие могли решить, что он просто ленится.

 — А у человека тяжелая депрессия, — говорит Дарья.

Стигма не исчезла, но, по её наблюдениям, теперь пациенты чаще говорят о тревоге или депрессии открыто.

В случае с детьми, говорит она, многое зависит от того, как реагируют их родители.

У взрослых есть другая проблема. Ненормальная реальность со временем начинает казаться нормальной. Можно ли назвать это адаптацией?

 — Я не знаю, можно ли к этому адаптироваться, — говорит Дарья. — Возможно, в этот момент работают какие-то защитные механизмы психики.

И добавляет:

 — Это ненормально. Мы должны обращать на это внимание.

Однако не каждый пациент хочет говорить о войне. Некоторые просто продолжают жить внутри неё.

Накануне нашего разговора к Дарье приходила пожилая женщина из соседней Циркуновской громады. У нее коровы, козы и куры. Над селом летают дроны, но хозяйство никуда не девается: животных нужно кормить, коров пасти, молоко собирать.

Женщина обратилась из-за повышенного давления, прошла обследование и начала принимать лекарства. Теперь давление удалось стабилизировать.

Уезжать она не планирует.

Таких людей много, говорит Дарья, особенно среди жителей старшего возраста. Объяснение обычно простое: это дом. Есть огород, есть животные. Дети могли давно уехать, но родителям часто некуда ехать, или же они просто не хотят оставлять всё, что у них есть.

Медики живут на той же войне

Сотрудники центра просыпаются от тех же взрывов, следят за теми же сообщениями о дронах и ездят по тем же дорогам, что и их пациенты.

 — Я уже не всегда помню, когда нормально спала. Так, чтобы сон был полностью непрерывным, — говорит Дарья.

После ночей с массированными атаками, добавляет она, на работу практически все приходят невыспавшимися.

24 февраля 2022 года Дарья и часть её коллег пришли на работу — и в итоге остались жить в медучреждении. Теперь, по её словам, почти каждый медик знает коллегу, друга или знакомого медработника, погибшего за годы войны.

Иногда в центр приезжают психотерапевты. Они проводят групповые занятия, а при необходимости сотрудники могут получить и индивидуальную консультацию.

Но истощение — лишь часть проблемы.

Дарья говорит о низких зарплатах, профессиональном выгорании и молодых коллегах, которые уже покинули государственную медицину. Кто-то перешел в частный сектор, кто-то уехал за границу, а кто-то и вовсе ушел из профессии.

Особенно сложно найти медсестер.

 — Их нужно беречь, ведь врач без медсестры — почти не врач, — говорит Дарья.

Через несколько недель после нашего разговора эта проблема обострилась еще больше. Дарья написала мне, что несколько медсестер центра уволились. Среди причин — низкая зарплата, необходимость ежедневно добираться до работы и постоянная опасность из-за дронов и обстрелов.

В небольшой общине каждое такое увольнение ощущается сразу, а быстро найти человека на замену непросто.

Впереди еще одна зима. Во время блэкаута амбулаторию можно запитать от генератора. А медсестру так быстро не заменишь.

Врач во главе центра

Когда мы встретились, Дарья была директором центра всего три месяца — после более чем десяти лет работы с пациентами.

Новая должность расширила сферу её ответственности. Раньше она отвечала прежде всего за человека, сидевшего напротив неё в кабинете. Теперь — ещё и за сотрудников центра и решения, от которых зависит его повседневная работа.

Я спрашиваю, кем она больше себя ощущает — врачом или менеджером.

 — Врачом. Потому что я знаю всю эту кухню изнутри, — отвечает Дарья.

Когда я спрашиваю, кто для нее хороший врач, ответ такой же практичный: —

Чуткий и внимательный. И тот, с кем можно быть на связи 24/7.

Быть постоянно на связи трудно, признаёт она. Но важно вовремя отреагировать, чтобы человек не остался без помощи.

У Дарьи практичные планы и в качестве директора.

На вопрос о том, что из своего опыта работы в частной медицине она хотела бы перенести в муниципальный центр, Дарья отвечает почти сразу: полноценный кол-центр.

Один номер, по которому пациент мог бы записаться к врачу или получить консультацию. В центре такого пока нет.

За первые месяцы своей работы учреждение также присоединилось к программе «Скрининг 40+». Для людей старше 40 лет она предусматривает оценку рисков сердечно-сосудистых заболеваний и диабета, употребления табака и алкоголя, тревожности и симптомов депрессии, а также проведение необходимых лабораторных исследований.

Дарья считает это одной из главных функций семейного врача: не просто ждать, когда пациент сам появится на пороге, а напоминать об обследованиях и профилактике.

Когда я спрашиваю, каких услуг еще не хватает центру, Дарья называет УЗИ и рентгенографию, чтобы пациентам не приходилось ездить в Харьков ради базовой диагностики.

При достаточном финансировании она хотела бы пойти дальше. На вопрос о том, что бы она сделала, если бы центр получил 10 миллионов гривен, она отвечает практически сразу:

 — Реабилитация. Мы бы открыли реабилитационный центр в громаде.

За годы войны увеличилось число ветеранов, людей с инвалидностью и пациентов, перенесших минно-взрывные травмы. Для физической реабилитации многих из них приходится направлять в более крупные больницы или частные центры.

Дарья хотела бы, чтобы люди могли получать такую помощь ближе к дому.

Чтобы здесь снова было громко

Спустя четыре с половиной года войны Дарья говорит, что люди научились жить с тем, к чему когда-то казалось невозможным привыкнуть.

 — Ко всему привыкаешь. Ко всему. Даже к тому, что война отняла у нас покой.

Она вспоминает, что во время артиллерийских обстрелов и прилетов ей было страшно. Но работа всё равно не останавливалась.

 — Всё равно просыпаешься и едешь на работу. Даже в блэкаут. Даже без воды, без света.

И дома рабочий день не всегда заканчивается.

 — Мозг — очень интересная штука. Не переключается, — говорит Дарья. — Работа — часть моей жизни. Постоянно о ней думаешь.

Когда наш разговор переходит к будущему, Дарья возвращается к тому, с чего мы начали: к амбулатории времен до полномасштабной войны.

Рядом находились переполненные общежития. Студенты приходили сюда лечиться, ждали у кабинетов, разговаривали в коридорах. Было многолюдно и шумно.

Дарья хочет вернуть именно это.

 — Здесь было очень громко. И я хочу, чтобы так было снова.